ORIGINALARBEIT (ohne Abbildungen und Tabellen)
Psychosoziale Risikofaktoren für die
Alzheimer Krankheit
Ulrich Kropiuniggl,
Karin Sebekl, Anna Leonardsbergerl,
Michael Schemper2, Peter Dal-Blanco3
1 Institut für Medizinische Psychologie,
Universität Wien
, 2 Institut für Medizinische Computerwissenschaften, Universität Wien
, 3 Universitätsklinik für Neurologie, Allgemeines Krankenhaus Wien
Die Arbeit wurde durch den Jubiläumsfonds der Österreichischen Nationalbank, Projekt Nr. 4325 gefördert.
Sie wurde veröffentlicht als Sonderdruck in der Zeitschrift:
Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie (PPmP) , Heft 49,
Georg Thieme Verlag, 1999
Zusammenfassung:
Psychosozialer Stress kann vermutlich neurodegenerative
Prozesse einleiten und wird als eine der Ursachen für die Alzheimer Krankheit diskutiert. Studien, die diesen Aspekt
berücksichtigen, sind allerdings selten. In einer Fallkontrollstudie verglichen wir 50 klinisch diagnostizierte
Alzheimer- Patienten mit einer Kontrollgruppe von 90 chirurgischen Patienten. Mit einem
Fragebogen, semistrukturierten Interviews und einem Risikoprotokoll wurden die Daten von trainierten Interviewern
erhoben. Die Ergebnisse werden als marginales und partielles relatives Risiko präsentiert. Ein aktiver aber
unproduktiver Arbeitsstil und das Zusammenleben mit einem dominanten Lebenspartner stellten sich als relativ starke
Risikofaktoren heraus. Protektive Faktoren hingegen waren ein hohes Selbstwertgefühl und die Arbeit im Wunschberuf.
Unsere Ergebnisse verweisen auf eine neue Klasse möglicher Risikofaktoren, die bisher kaum beachtet wurde.
Die Alzheimer Krankheit repräsentiert die größte Gruppe der Demenzerkrankungen
(Übersicht [51]). Obwohl bereits vor über 90 Jahren beschrieben [21], ist ihre Ätiologie noch ungeklärt. Da immer
mehr Menschen ein hohes Alter erreichen, zählt sie aus epidemiologischer Sicht auch zu den Wachstumsbereichen. Sie provoziert relativ viel Forschung, doch meist werden
somatische Ansätze favorisiert. Neben der Suche nach genetischen [49,52], umweltbezogenen [14,34,56] und biologischen
Ursachen [10,13,29,33,47,55,57] spielen psychologische Fragestellungen nur
eine geringe Rolle. Wenn, dann werden psychische Belastungen bzw. Persönlichkeitsfaktoren vor allem nach dem manifesten
Ausbruch der Erkrankung untersucht [16,26,41,42,48].
Auch in Fallkontrollstudien mit bis zu 80 Risikofaktoren [3,121 werden
meist nur einige wenige psychosoziale bzw. psychenahe Faktoren berücksichtigt. So z. B. "Depression" [31 ],
"Behandlung wegen Depression" [51 ], und Bewegungsmangel [12,32], die sich übrigens alle als signifikante
Einflussfaktoren herausstellten. Henderson et al. [27] fanden einen signifikanten
Zusammenhang zwischen einem frühen Ausbruch der Erkrankung und einer psychischen Krise (psychological breakdown), die
sich im Durchschnitt 10 Jahre vor dem Manifestwerden der Demenz ereignete. Der Faktor "personal history of
depression" war mit der Alzheimer Krankheit ebenso assoziiert [50] wie
"episodic depression" und "personality disorder" aus über 20 sonst unauffälligen
(nichtpsychischen) Risikofaktoren [301. Die Ergebnisse sind jedoch nicht eindeutig. In anderen -allerdings auch älteren - Studien wurden Einflüsse von psychischem Stress [21]
und Persönlichkeitsmerkmalen [15] nicht nachgewiesen.
Wichtige Beiträge kommen mittlerweile aus der experimentellen Stressforschung. Sie
schließt stressinduzierte kognitive, aber auch physiologische und anatomische Veränderungen im Gehirn, insbesondere
auch in hippokampalen Regionen, nicht mehr aus [23,39,40,58]. Beim Menschen beobachteten [18] eine positive Korrelation zwischen Kortisolspiegel und athrophiertem Hippokampus
bei Alzheimer-Patienten. Stress gilt auch in den Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Bauer als
-ein möglicher Auslöser der Alzheimer Krankheit. In den Gehirnen von Alzheimer-Patienten fanden sie erhöhte
Konzentrationen von IL-6, einem stresssensiblen Zytokin mit inflammatorischen Eigenschaften. Sie schließen daraus, dass
sich die Erkrankung präklinisch nicht allein über biologische, sondern auch über psychologische und sozialen Faktoren
herausbilden könnte [7,28].
Die vielen Hinweise aus Fallkontrollstudien und experimentellen: Untersuchungen legen
die Prüfung einer psychischen Stressgenese der Alzheimer Krankheit nahe. Dazu wählten wir einen biographischen Ansatz.
Aufgrund klinischer Beobachtungen und einer Reihe von explorativen Interviews vermuteten wir im Hintergrund der
Alzheimer Krankheit lang anhaltende Belastungen durch eine den späteren Patienten weitgehend unklare Psychodynamik.
Selbstverständlich war es nicht unsere Absicht, einen psychobiologischen Nachweis zu führen, wir wollen vielmehr
begründete psychosoziale Überlegungen in die Diskussion zur Pathogenese der Alzheimer Krankheit einbringen und den
Forschungsfokus auf eine neue Klasse von Risikofaktoren lenken. Psychopathologische Muster, sofern sie sich als relevant
herausstellen, könnten einerseits den Umgang mit eigenen psychischen Ressourcen, aber auch den sozialen [44,541 und
psychotherapeutischen Umgang [6,9, 11,361 mit Alzheimer-Kranken, verbessern.
Methode
Teilnehmer
50 Alzheimer-Patienten (27 Frauen, 23 Männer) und 90 post- operative chirurgische Patienten
als Kontrollgruppe (49 Frau- en, 41 Männer) nahmen an der Studie teil. Alle Alzheimer- Patienten kamen von der
Neurologischen Universitätsklinik Wien, an der sie diagnostisch gründlich untersucht wurden. Es wurden
Standardlabortests und CTIMRI-Scannings durch- geführt. Das psychologisch-klinische Testinstrumentarium umfasste die
Hachinski-Skala [25], die Hamilton-Depression- Scale [24], den Mini-Mental-State-Test [201 und die Global-
Deterioration-Scale [43]. Kriterien für die Aufnahme in die Studie waren primäre degenerative Demenz nach dem DSM-
III-R [4] und wahrscheinliche Alzheimer-Demenz nach NINCDS- ADRDA [37]
Die Diagnose einer wahrscheinlichen Alzheimer Erkrankung war für die Patienten in
den meisten Fällen jüngeren Datums. Der Median betrug 2 Jahre, bei einem unteren und oberen Quartil von 1 bzw. 3,5. In
einem Fall war die Diagnose seit 9 Jahren bekannt. In den einzelnen Tests wurden folgende Werte (Median und
unteres/oberes Quartil) gemessen: auf der sechsstufigen Reisbergskala: 4 (3- 5); im Mini-Mental- State-Test 16
(10-21,5), in der Hamilton-Depression-Scale 6(4-8) und in den Hachinski-Ischämie-Scores 1 (1-2). (4-8) und in den
Hachinski-Ischämie-Scores 1 (1-2).
Alle Patienten bzw. deren Betreuungspersonen wurden entweder telefonisch oder während einer
Kontrolluntersuchung kontaktiert und um Mitarbeit an einer Befragung über Gedächtnis und
Biographie gebeten. Insgesamt wurden 62 Personen angesprochen, 12 verweigerten die Teilnahme. Die Kontrollgruppe der
chirurgischen Patienten wurde von einer in die Studie eingeweihten Krankenschwester angesprochen. Sie erhob die
grundsätzliche Bereitschaft, worauf von einem der Interviewer ein Gesprächstermin vereinbart wurde. Von den 118
Kontaktierten lehnten 28 eine Teilnahme letztlich ab und begründeten dies hauptsächlich mit Schmerzen und
Desinteresse.
Untersuchung
Die Befragung wurde zeitlich und räumlich so eingeteilt, dass es zu keinen
Störungen des Gesprächs kommen konnte. Anwesend waren immer zwei der insgesamt drei Interviewer, die sich bei den
weiteren Interviews nach dem Rotationsprinzip abwechselten. Im Falle der Alzheimer-Patienten war immer auch der
Lebenspartner ( oder eine nahe verwandte Person) anwesend. Um ein Gefühl für die Gesprächsatmo-sphäre zu bekommen
und auf das strukturierte Interview (SI) einzustimmen, wurde zuerst ein Fragebogen mit sozialen und medizinischen Fragen
(SF) vorgegeben. Die Fragen wurden von einem der beiden Interviewer laut vorgelesen und die Antworten sofort
protokolliert. Danach wurden die Teilnehmer um das ausführliche SI gebeten. Nicht notwendigerweise in vorgegebener
Reihenfolge wurden 27 Themen aus fünf Hauptbereichen angesprochen: (a) Kindheit und Erziehung, (b) Schule, (c)
Partnerschaft, Ehe und Sexualität, (d) Arbeit und (e) einige Marginalien (Zukunftspläne, Mottos, Kindheitserinnerungen
etc.). Die Interviews wurden nach Prinzipien der nicht direktiven Gesprächsführung [45,46] geführt. Die gesamte Befragung (SF
und SI) dauerte im Durchschnitt 90 Minuten.
Die Antworten aus dem SI wurden unmittelbar nach dem Interview in einem schriftlichen
Protokoll (SP) im Umfang von etwa 300 Worten zusammengefasst. Dies geschah, um die teilweise stichwortartige
Niederschrift in eine lesbare Form zu bringen. Gleichzeitig wurden Informationen, die eine Stichprobenzuordnung
ermöglicht hätten, unterdrückt. Zu einem späteren Zeitpunkt wurde in den Protokollen mittels "kommunikativer
Evaluation" [351 nach definierten psycho-dynamischen Mustern, die das Ergebnis von 10 vorangegangenen explorativen
Interviews (s. Tab.l) waren, gesucht. Ihr Ausprägungsgrad wurde in eine 10 Items umfassende Risikoliste (RL)
eingetragen. Während der Evaluation waren alle drei Interviewer anwesend, doch wurde die Bewertung immer nur von jenem
Interviewer vorgenommen, der bei dem in Frage stehenden Interview abwesend war.
Die RL bestand aus zwei Messinstrumenten in Form von Analogskalen (AS: s. Abb.l). Um das Ausmaß des qualitativen
und quantitativen Engagements für die Familie und die Arbeit sowie das Ausmaß der Akzeptanz durch die Eltern und des
Selbstwertgefühls zu bestimmen, wurde eine 5 cm lange Analogskala (5 cm-AS) verwendet. Der Wert ,,0" bezeichnet
Indifferenz, -2,5 und 2,5 bezeichnen Extremwerte. Die Einschätzung der Arbeitshaltungen, das Ausmaß des beruflichen
Erfolges und die Beziehung zum Lebenspartner wurden mittels einer Analogskala in Form eines Viertelkreises (90°-AS)
bestimmt. Ein Wert von 0° bezeichnet eine mittlere Ausprägung, während -45° und 45° gegensätzliche Ausprägungen
darstellen.
Statistik
Um mögliche Risikofaktoren zu identifizieren, wählten wir eine ungematchte
Fallkontrollstudie. Zum besseren Vergleich von Alzheimer-Patienten und Kontrollpersonen wurden Alter, Geschlecht,
Einkommen und Schulbildung als Kovariablen gewählt. Um bei einem binären Risikofaktor auf dem zweiseitigen
Signifikanzniveau von 0,05, einer Mächtigkeit von 0,85 und unter der Voraussetzung, daß die ungünstige Ausprägung in
20-50% der Individuen vorhanden ist, ein wahres relatives Risiko von 3 entdecken zu können, wurde mit dem Programm
STPLAN (1987) als Bedingung eine totale Stichprobengröße von n= 140 ermittelt.
Abb.l Beispiele für die zur Bestimmung der Risikofaktoren verwendeten Analogskalen (AS).
Mittels U-Test wurde die Verteilung der Risikofaktoren in den beiden Stichproben geprüft. Alle verfügbaren Werte
eines Items wurden in der Analyse verwendet. Aufgrund fehlender Werte variiert n zwischen 109 und 140.
Das relative Risiko bzw. die Odds ratio (OR), wurde mittels marginaler Analyse unter
Verwendung einer univariaten logistischen Regression (Cox 1970) über n= 114 Personen mit kompletter Information über
alle Risikofaktoren berechnet. Eine höhere OR ist immer dann gegeben, wenn sich Vergleichswerte um mehr als ein Drittel
auf einer der Analogskalen unterscheiden. Zusätzlich wurden partielle Effekte der Risikofaktoren mittels multipler
logistischer Regression ermittelt. Im Gegensatz zur univariaten Analyse sind ihre Ergebnisse unabhängig von
Korrelationen mit anderen in der Analyse berücksichtigten Risikofaktoren. Andererseits können in der multiplen Analyse
zwei starke, miteinander korrelierte Risikofaktoren verschwinden, weil keiner genügend zusätzliche Vorhersagekraft
gegenüber dem anderen aufweist. Daher liegt die "Wahrheit" der Ergebnisse immer zwischen den beiden
Analysen, die wir daher beide in unserer Arbeit darstellen.
Ergebnisse
Obwohl es sich um eine ungemachte Fallkontrollstudie handelt, waren die Kovariablen ausgeglichen (Tab.2). Im r- Test
für Kontingenztafeln blieben Schulbildung und Einkommen, im Wilcoxon- Test für unabhängige Stichproben Alter und
Geschlecht ohne signifikante Unterschiede. Die vorhandene Tendenz zu höherer Bildung und höherem Einkommen, wie sie
bei den Alzheimer-Patienten zu bestehen scheint, sollte aber bei der Interpretation der Ergebnisse der univariaten
Analyse berücksichtigt werden. Diese Vorsicht ist bei der multiplen Analyse nicht notwendig, da in ihr die Ergebnisse
gegenüber möglichen Ungleichgewichten der soziodemographischen Variablen ausbalanciert sind.
Insgesamt wurden 10 Risikofaktoren für den maximalen Zeitraum von der Geburt bis zur Diagnose geprüft. In der
Kontrollgruppe war der Endpunkt mit ,jüngste Vergangenheit" definiert. Sechs der zehn Risikofaktoren stellten sich
in der univariaten Analyse als signifikant heraus. In der multiplen Regression waren es immerhin noch vier (Tab. 3).
Tab.2
Sozioökonomische Kovariablen unserer Stichprobe: Alzheimer-Patienten (n = 50) und
Kontrollgruppe chirurgischer Patienten (n=90).
Arbeit
Der Bereich Arbeit ist bei den Alzheimer-Patienten von drei Auffälligkeiten
behaftet. Schon in den explorativen Interviews fiel auf, wie schnell sich der Fokus ohne Absicht gerade auf Fragen der
Arbeit richtete. Von den drei als Hypothesen herausgearbeiteten Arbeitshaltungen ( aktiv-unproduktiv, aktiv-produktiv
und passiv-unproduktiv) war bei den Kontrollpatienten wie erwartet der Faktor aktiv-produktiv am stärksten ausgeprägt,
bei den Alzheimer-Patienten hingegen überwog die Kategorie aktiv-unproduktiv. Diese Haltung ist gemäß der
univariaten Analyse mit einem vierfachen Risiko verbunden (p < 0,01 ), in der multiplen Analyse ergibt sich sogar ein
sechsfaches Risiko (p < 0,001 ). Das könnte als "vergebliches Bemühen" interpretiert werden: Sie sind
sehr fleißig und mit Arbeit eingedeckt (aktiv), erbringen aber keine Resultate, die in vernünftiger Relation zu ihren
Bemühungen stehen würden (unproduktiv). Daraus erwächst vermutlich ein sich verstärkendes kompensatorisches
Verhalten als Ersatz für geringe Erfolge, wie sich aus ihrer Einstellung zur Arbeit - der zweiten Auffälligkeit -
ablesen läßt. Durch Arbeitsaufwand machen sie wett, was sie durch Leistung nicht erbringen. Die Daten belegen eine
Tendenz zu quantitativer Arbeitsmotivation, d. h., sie orientieren sich mehr am Umfang als an der Qualität der
Arbeit. Allerdings erreicht diese Tendenz in der univariaten Analyse lediglich Borderline-Signifikanz (p = 0,09).
Deutlicher ist das Ergebnis hinsichtlich des kategorielIen Gegenpols. der qualitativen Arbeitsmotivation: Durch
sie wird das relative Risiko halbiert (univariate Analyse. p < 0.01 ). Die dritte Auffälligkeit betrifft die
berufliche Karriere. Meist arbeiten bzw. arbeiteten Alzheimer-Patienten nicht im ursprünglich angestrebten Beruf oder
sind auf Qualifikationsstufen abgesunken, für die sie formal überqualifiziert sind. (Ein solcher Alzheimer-Patient
könnte z.B. Elektronik studiert haben, doch seine berufliche Lautbahn als Berater für Haushaltsgeräte beenden.) Sie
erreichen weniger und arbeiten auf einer niedrigeren Qualifikationsstufe als ursprünglich angestrebt. Frühere oder
gegenwärtige Arbeit im Wunschberuf hingegen mindert das relative Risiko - um nahezu zwei Drittel (p < 0,01)
gemäß der univariaten - oder um 80% gemäß der multiplen Analyse (p <0,05).
Familie und Selbstwert
Wie schon in der Arbeit, fanden sich auch hinsichtlich des Familienlebens bei
Alzheimer-Patienten keinerlei Hinweise auf ein erhöhtes Interesse an qualitativer Gestaltung. Ein höheres familiäres
Engagement im Sinne einer inneren Beteiligung am Familiengeschehen, wie es bei der Kontrollgruppe zu beobachten war,
geht jedenfalls mit einem um 50% reduzierten relativen Risiko in der univariaten Analyse einher (p < 0,01 ) -
lediglich Borderline-Signifikanz (p = 0,08) ergibt sich in der multivariaten Berechnung. Kompensatorisches Verhalten im
Sinne eines zumindest zeitlichen Engagements, wie dies im Falle der Arbeit tendenziell auftrat, wurde aber bei den
Alzheimer-Patienten weder im direkten Gruppenvergleich noch in den Regressionsanalysen beobachtet. Möglicherweise ist
das auf eine Unvereinbarkeit des arbeitsreichen Lebens der Alzheimer-Patienten mit einem intensiven Familienleben
zurückzuführen.
Das geringe familiäre Interesse ist kein isolierter Komplex. Drei weitere Daten runden das Bild ab. 1. Partnerschaft
oder Ehe sind meist von Beginn an aus der Balance. Typischerweise fanden die Kontrollpatienten ihre späteren Partner im
Rahmen von Sport- und Kulturveranstaltungen, während es bei den Alzheimer-Patienten meist besondere Umstände waren,
die sie zusammenführten: Z. B. fand ein Alzheimer-Patient seine Frau während des Krieges anläßlich einer
Zwangseinquartierung im Haus ihrer Eltern. 2. Alzheimer-Patienten weisen ein schwaches Entscheidungsprofil innerhalb der
Partnerschaft auf. Sie werden von ihren Partnern dominiert. Sowohl aus der univariaten (p < 0,001) als auch
der multiplen Analyse (p < 0,05) ergibt sich ein rund dreifaches relatives Risiko. Dominanz muß allerdings nicht
immer eine Absicht des gesunden Partners implizieren, denkbar ist natürlich auch ein Entgegenkommen des präsumptiven
Alzheimer-Patienten oder ein frühes Unvermögen, für sich selber zu sorgen - in jedem Fall ist natürlich ein
subjektiv empfundener psychischer Stress denkbar. Dies leitet zum dritten Faktor, dem Selbstwertgefühl über, der sich
als potenter protektiver Faktor herausstellte und der nach unseren Berechnungen das relative Risiko um nahezu 90% (univariate
Analyse, p< 0,000) bzw. um 105% (multivariate Analvse, p < 0,000) reduziert. Selbstwertgefühl fehlt den
Alzheimer-Patienten fast zur Gänze, weshalb sie vermutlich weit mehr als die Personen der Kontrollgruppe ihre
Biographie von anderen bestimmen lassen.
Tab.3 Das relative Risiko der Alzheimer-Demenz im Vergleich zur Kontrollgruppe chirurgischer Patienten.
Herkunftsfamilie
Faktoren wie "dominiert werden" und "geringes Selbstwertgefühl"
verweisen theoretisch auf eine problematische Kindheit und Erziehung. Obwohl wir beide Phasen in den Interviews
sorgfaltig erhoben haben, geben unsere Daten diesbezüglich keine Bestätigung ab.
Wir erhielten zwar Berichte über potentiell deprimierende Lebensumstände, im Gegensatz zu unseren Erwartungen aus der
Pilotstudie ergaben sich Unterschiede jedoch nur im direkten Gruppenvergleich: Alzheimer-Patienten waren vermutlich weit
mehr emotional vernachlässigt als die chirurgische Kontrollgruppe. Ein relatives Risiko ließ sich jedoch nicht
belegen. Weder der Gruppenvergleich noch auch die Regressionsanalysen ergaben Informationen über ein erhöhtes Risiko
aus den beiden frühen biographischen Faktoren "von den Eltern emotional unterstützt" und "von den
Eltern gefördert".
Diskussion
Die Beweisführung bei psychischen Krankheitsfaktoren gilt allgemein als extrem
schwierig [19]. So ist auch unsere Untersuchung letztlich als Versuch zu werten, einen sonst wenig beachteten
Teilbereich, den komplexen lebensgeschichtlichen Hintergrund von Alzheimer-Patienten, trotz der dabei auftretenden
methodischen Probleme näher zu beleuchten. Aus unseren Ergebnissen lassen sich methodisch keine Kausalitäten ableiten,
sie stellen unseres Erachtens trotzdem einen überfälligen Zugang dar, der unaufgeklärten Ätiologie der Alzheimer
Krankheit näher zu kommen. Daß dieses Unterfangen nicht singulär ist, belegen Arbeiten aus jüngster Zeit, wie etwa
die Überlegungen von Miller [38], vor allem aber die Untersuchung von Bauer u. Mitarb. [8]. Sie haben nahezu identische
Ergebnisse gefunden. So vermeiden - im Gegensatz zu vaskulär Dementen - Alzheimer-Patienten Konflikte, verhalten sich
eher defensiv und überlassen Alltagsentscheidungen ihrem Partner. Nicht selten leiden sie an physischen und psychischen
Belastungen, verlieren ihre sozialen Kontakte und - unmittelbar vor dem Manifestwerden der Krankheit - eine zentrale
Motivation. Ob es sich dabei um prämorbide oder lediglich präklinische Phänomene handelt, läßt sich auch mit der
Studie von Bauer nicht beantworten. Abgesehen von unterschiedlichen Bezeichnungen einzelner Kategorien liegt also ein
hoher Grad an Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen vor. Insbesondere sind es die Dominanz durch den Partner, der
berufliche Niedergang und das mangelnde Selbstvertrauen, die an vergleichbare Kategorien und Effekte in der Studie von
Bauer und seinen Mitarbeitern denken lassen. Worin wir "Dominanz des Partners" erkennen, sehen sie "Inferiorität
in der Partnerschaft" und "Unterordnungsverhalten", wo wir "fehlendes Selbstwertgefühl"
diagnostizieren, sprechen sie von "Konfliktvermeidungsverhalten" und "Eingriff in die
Selbstbestimmung". Unser Kategorien "aktiv-unproduktiv" und "arbeitet nicht im Wunschberuf decken
sich vermutlich mit "vermehrte Arbeitsbelastung" und "Wegfall motivationaler Bereiche".
Widersprüche ergeben sich aus einer Kategorie des Familienlebens. Wie schon hinsichtlich der qualitativen
Arbeitsmotivation, fanden sich in unserer Studie auch hinsichtlich des Familienlebens keinerlei Hinweise auf ein
erhöhtes Interesse an qualitativer Gestaltung. Dies deckt sich teilweise mit Ergebnissen der Arbeit von Kondo u. Mitarb.
[321, die im Vorfeld der Erkrankung "psychosocial inactivity" fanden, steht aber im Gegensatz zu den
Ergebnissen von Bauer u. Mitarb., die von erhöhter Geselligkeit berichten.
Mit unseren Ergebnissen betreten wir insgesamt wissenschaftliches Neuland. Potentielle Kritikpunkte unserer Arbeit sind
aber zu erwähnen. Insbesondere ist es die retrospektive Anlage der Studie, die Kausalitätsargumente von vornherein
einschränkt. Wir gehen deshalb davon aus. dass die von uns gefundenen Faktoren weiteren Prüfungen unterzogen werden
müssen. Diese neue Klasse von Risikofaktoren eignet sich vorläufig als Anregung für weitere Untersuchungen in
Richtung psychischer Krankheitsfaktoren. Strittig ist meist auch die Wahl der Kontrollgruppe. Wir entschlossen uns
deshalb für chirurgische Allgemeinpatienten, um möglichst jene Stichprobenverzerrungen zu vermeiden, die z. B. aus der
Wahl von (meist bessergestellten) Bewohnern von Altersheimen oder vaskulär Dementen, die von unbekannten
konfundierenden Variablen bestimmt sein können, entstehen. Chirurgische Eingriffe sind bei älteren Menschen nichts
Ungewöhnliches - daher sind sie demographisch weiter gestreut und als Kon- trollgruppe sehr geeignet.
Da das Erinnerungsvermögen in alten Menschen in der Regel vermindert ist, könnte das natürlich Auswirkungen auf die
Erinnerungsleistung bezüglich der eigenen Biographie haben. Dem stehen allerdings Ergebnisse von Fromhold u. Larsen
[22] gegenüber, die ein im allgemeinen sehr lebhaftes Gedächtnis - beginnend von der frühen Kindheit bis in das
frühe Erwachsenenalter - fanden. So können wir davon ausgehen, dass sich die Angaben der Befragten eher nicht auf die
Zeit unmittelbar vor Erkrankungsbeginn - wenn also die Erkrankung selber als Ursache für Verhaltensauffalligkeiten und
eheliche Spannungen gelten könnte - konzentrieren, sondern aus früheren Perioden stammen.
Ein weiteres Bedenken begründet sich auf die Veränderlichkeit von Erinnerungen im Laufe des Lebens und bezogen auf
den Informanten. Wir mussten uns beim Interview natürlich sehr oft auf Angaben naher Angehöriger, in der Regel die
Ehefrau oder der Ehemann, stützen. Das, und der zeitlich große Berichtszeitraum, können als Fehlerquelle natürlich
nicht übersehen werden. Allerdings dürfen wir zwei Untersuchungen anführen, wonach Angehörige von Alzheimer-
Patienten im Verlaufe der Krankheit [42] und mit höherem Alter [ 1] mehr und mehr positive Aspekte in ihrem Leben
wahrnehmen - das allerdings würde die Chancen, signifikante Ergebnisse in Richtung unserer Hypothesen zu erhalten, eher
mindern.
Zusammenfassung
Die Ätiologie der Alzheimer Krankheit ist ungeklärt. Weder wissen wir über den
exakten Beginn noch über tatsächliche Auslöser Bescheid. Relativ gesicherte Kausalitäten beziehen sich lediglich auf
topographisch eng umschriebene Hirnregionen. Noch weniger wissen wir über die Rolle psychosozialer Faktoren in dieser
Erkrankung. Deshalb stellt unsere Studie einige Faktoren, die bisher nicht berücksichtigt wurden, zur Diskussion. Die
Kombination von geringem Selbstwertgefühl und lediglich quantitativer Orientierung in Arbeit und Familie verweist auf
Konflikte im beruflichen und familiären Bereich. Möglicherweise handelt es sich dabei um chronische Konflikte mit
Ausprägungen in einem mentalen Stressgeschehen. Gerade weil unsere Studie nicht mit Sicherheit entscheiden kann, ob es
sich bei den gefundenen Risikofaktoren um Ursachen oder Folgen der Alzheimer Krankheit, oder ob es sich um einen
Teufelskreis sich wechselseitig verstärkender Kräfte handelt, sollte in die vorgeschlagene Richtung mit Nachdruck
weiter geforscht werden. Eine definitive Feststellung psychosozialer Einflussfaktoren wäre von großem Wert für die
Beratung von Risikopersonen, - Erkrankten und ihren Angehörigen. Mit Mitteln des Verhaltenstrainings und der
Psychotherapie könnten so zentrale mentale Funktionen wie Lernen und Gedächtnis besser vor möglicherweise
schädlichem mentalen Stress geschützt werden.
Literatur
1 Aldwin, C. M., Sutton, K. J., Chiara,
G.. Spiro III, A. (1996): Age differences in stress, coping,
and appraisal: findings from
the normative aging study.J. Gerontol. Psychol. Sci. 51, P179-P188
2 Alzheimer, A. (1907): Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allgern.
Zeit. Psychiat. 64,146-148
3 Amaducci, L. A., Fratiglioni, L.,
Rocca, W. A., Fieschi, C., Livrea, P., Pedone, D., Bracco. L., Lippi, A., Gandolfo, C., Bino, G., Prencipe, M., Bonatti,
M. L., Girotti, F., Carella, F., Tavolato. B., Ferla, S.,
Lenzi, G. L, Carolei, A., Gambi, A., Grigoletto, F., Schoenberg, B. S. (1986): Risk factors for clinically diagnosed
Alzheimer's disease: a case-control study of an Italian population. Neurology 36, 922-931
4 American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (3rd ed.; revised DSM-III-R). American Psychiatric Press, Washington DC
5 Bauer,.J. (1994): Die Alzheimerkrankheit. Schattauer, Stuttgart - New York
6 Bauer, J. (1997): Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Behandlung bei
Alzheimer-Patienten im Frühstadium der Er- krankung. Nervenarzt 68,421-424
7 Bauer, J., Hüll, M., Berger, M. (1995a) Pathogenetische Faktoren der
Alzheimerkrankheit. Z. Gerontol. Geriat. 28,155-162
8 Bauer, J., Stadtmüller, G., Qualmann, J., Bauer, H. (1995b): Prämorbide
psychologische Prozesse bei Alzheimer-Patienten und bei Patienten mit vaskulären Demenzerkrankungen. Z. Gerontol. Geriat. 28.179-189
9 Bayer-Feldmann, C., Greifenhagen, A. (1995): Gruppenarbeit mit Angehörigen von
Alzheimerkranken - ein systemischer Ansatz. Psychother. Psychosom. med. Psychol. 45,1- 7
10 Beyreuther, K., Masters, C. L (1990): Nomenclature of amyloid A4 proteins and
their precursors in Alzheimer's disease and down's syndrome. Neurobiol. Aging 11, 66-68
11 Bonder, B. R. (1994):
Psychotherapy for individuals with Alzheimer disease. Alzheimer
Dis. Assoc. Disord. 8, Suppl. 3,75 -81
12 Broe, G. A., Henderson, A. S., Creasey, H., McCusker, E., Korten, A. E., Jorm, A.
F., Longley, W., Anthony, J. C. (1990): A case study of Alzheimer's disease in Australia. Neurology 40,1698 -1707
13 Buell, S. J., Coleman, P. D. (1981 ): Quantitative evidence for selective
dendritic growth in normal human aging but not in senile dementia. Brain Res. 214, 23 -41
14 Candy, J. M., Klinowski, J., Perry, R. H., Perry, E. K., Fairbaim, A., Oakley, A.
E., Carpenter, T. A., Atack,J. R., Blessed, G., Edwardson, J. A. (1986): Aluminosilicates and senile plaque formation in
Alzheimer's disease. Lancet 1,354-357
15 Chandra, V., Philipose, V., Bell, P. A., Lazaroff, A., Schoenberg, B. S. (1987):
Case-control study of late onset ..probable Alzheimer's disease... Neurology 37,1295-1300
16 Chatterjee, A., Strauss, M. E., Smyth, K. A., Whitehouse, P. J. (1992):
Personality changes in Alzheimer's disease. Arch. Neuro[. 49, 468-491
17 Cox, D. R. (1970): The
analysis of binary data. Methuen, London 18 De Leon, M. J., McRae,
T.. Tsai, J. R., George, A. E., Marcus, D. L, Freedman, M.,
Wolf, A. P., Mc Ewen, B. (1988): Abnormal cortisol response in Alzheimer's disease linked to hippocampal atrophy. Lancet 2, 391-392
19 FeIten, D. L ( 1991 ): A personal
perspective on Psychoneu- roimmunology. In: Ader, R., FeIten, D. L, Cohen, N. (eds.): Psychoneuroimmunology. 2 nd edition. Academic Press, San Diego
20 Folstein, M. F., Folstein, S. E., McHugh, P. R. (1975): ..Mini-Mental State.. a practical method for grading the cognitive state of patients for the
clinician.J. Psychiatr. Res.12,189-198
21 French, L-R., Schuman, L M.,
Mortimer, J. A., Hutton, J. T., Boatman, R. A., Christians, B. (1985): A case-control study of dementia of the Alzheimer
type. Am..I. Epidemiol.121, 414-421
22 Fromhold, P., Larsen, S. F. (
1991 ): .Autobiographical memory in normal aging and primary degenerative dementia (dementia of Alzheimer Type ). J. Gerontol. Psychol. Sci.
46, P85 -P91
23 Guimaraes, F. S;, Dei Bel, E. A., Padovan, C. M., Netto, S. M., de Almeida, R. T.
(1993): Hippocampal 5-HT receptors and consolidation of stressful memories. Behav. Brain Res. 58, 133-139
24 Hamilton, M. (1960): A rating scale for depression. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 23,56 -62
25 Hachinski, V. C., Iliff, L.
D., Zilhka, E., Du Boulay, G. H., McAllister, v. L., Marshall, J., Russell, R. W., Symon, L. (1975): Cerebral bloodf1ow
in dementia. Arch. Neurol. 32, 632- 637
26 Haupt, M., Kurz, A. (1990): Alzheimersche Krankheit: Erleben, Empfinden und
Reaktionsformen der Kranken. Z. Gerontol. 23, 211-213
27 Henderson, A. S., Jorm, A. F.,
Korten, A E., Creasey, H., McCusker, E., Broe, G. A., Longley, W., Anthony, J. C. (1992): Environmental risk factors for
Alzheimer's disease: Their relationship to age of onset and to familial or sporadic types. Psychol. Med. 22,429
28 Hüll, M., Strauss, S., Berger, M., Volk, B., Bauer, J. (1996): Inf1ammatory
mechanisms in Alzheimer's disease. Eur. Arch. Psychiatry Clin.
Neurosci. 246,124-128
29 Kidd, M. (1963): Paired helical filaments in electron microscopy of Alzheimer's
disease. Nature 197,192 -193
30 Kokmen, E., Beard, C. M., Chandra, V., Offord, K. P., Schoenberg, B. S., Ballard,
D. J. (1991 ): Clinical risk factors for Alzheimer's disease: a population-based case-control study. Neurology 41,
1393-1397
31 Kokmen, E., Beard, C. M., O'Brien, P. C., Kurland, L. T. (1996): Epidemiology of
dementia in Rochester, Minnesota. Mayo Clin. Proc. 71, 275-282
32 Kondo, K., Niino, M., Shido, K. (1994): A case-control study of Alzheimer's
disease in Japan - significance of life-styles. Dementia 5,314-326
33 Lassmann, H., Weiler, R., Fischer, P., Bancher, C., Jellinger, K., Floor, E.,
Danielczyk, W., Seitelberger, F., Winkler, H. (1992): Synaptic pathology in Alzheimer's disease: immunological data for
markers of synaptic and large dense-core vesicles. Neuro- science 46,1-8
34 Martyn, C. N., Osmond, C.,
Edwardson,J. A., Barker, D.J. P., Harris, E. C., Lacey, R. F. (1989): Geographical relation between Alzheimer's disease
and aluminium in drinking water. Lancet 1, 59
35 Mayring, P. (1993): Qualitative Inhaltsanalyse. Deutscher Studien Verlag, Weinheim
McEwen, B. S., Sapolsky, R. M. (1995): Stress and cognitive function. Current Opin. Neurobiol. 5, 205
36 McGovern, R.J., Koss, E.
(1994): The use of behavior modification with Alzheimer patients: values and limitations. Alzheimer Dis. Assoc. Disord.
8, Suppl. 3, 82- 91
37 McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R., Price, D., Stadlan, E.
(1984): Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology 34, 939- 944
38 Milier, D. W. (1993): Ref1ections on the psychobiological nature of reality, with
a theory about Alzheimer's disease. Advances 9 (1) 69- 76
39 Mitchell, A. J. (1994): HPA
axis function in depression and dementia: a review. Int. J. Geriat. Psychiatry 9, 331- 334
40 Pandey, S. C., Ren, X., Sagen, J., Pandey, G. N. (1995): Beta-adrenergic receptor
subtypes in stress-induced behavioral de- pression. Pharmacol. Biochem. Behav. 51,339-344
41 Petry, S., Cummings, J. L., Hili, M. A., S!tapira, J. (1988): Personality
alterations in dementia of the Alzneimer type. Arch. Neurol. 45,1187 -1190
42 Petry, S., Cummings, J. L., Hili, M. A., Shapira, J. (1989): Personality
alterations in dementia of the Alzheimer type: a three-year follow up study. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2, 203 -
?()7???
43 Reisberg, B., London, E., Ferris, S. H., Borenstein, B. A., Scheler, L., de Leon,
M. J. (1983): The brief cognitive rating scale: language, motoric, and mood concomitants in primary degenerative
dementia. Psychopharmacol. Bull.19, 702- 708
44 Ripich, D. N. (1994):
Functional communication with AD patients: a caregiver training program. Alzheimer Dis. Assoc. Disord.
8, Suppl. 3, 95 -109
45 Rogers, C. R. (1992a): The
processes of therapy. J. Consult. Clin. Psychol. 60,163 -164
46Rogers, C. R. (1992b): The
necessary and sumcient conditions of therapeutic personality change. J. Consult. Clin. Psychol. 60,
827-832
47 Roth, M., Tomlinson, B. E., Blessed, G. (1966): Correlation between scores of
dementia and counts of senile plaques in cerebral grey matter of elderly subjects. Nature 209,109 -110
48 Rubin, E. H., Morris, J. C.,
Berg, L (1987): The progression of personality changes in senile dementia of the Alzheimer's type. J. Am. Geriatr.
Soc. 35, 721- 725
49 Schellenberg, G. D., Bird, T. D., Wijsman, E. M., Orr, H. T.,
Anderson, L, Nemens, E., White, J. A., Bonnycastle, L, Weber, J. L, Alonso, M. E.,
Potter, H., Heston, L L, Martin, G. M. (1992): Genetic linkage for a familial Alzheimer's disease locus on chromosome
14. Science 258, 668-671
50 Shalat, S. L, Seitzer, B., Pidcock, C., Baker, E. L (1987): Risk factors for
Alzheimer's disease: a case-control study. Neurology 37, 1630-1633
51 Speck, C. E., Kukull, W. A., Brenner, D. E., Bowen, J. D., McCormick, W. C., Ten,
L, Pfanschmidt, M. L, Thompson, J. D., Larson, E. B. (1995): History of depression as a risk factor for Alzheimer's
disease. Epidemiology 6, 366-369
52 St George-Hyslop, P. H., Tanzi, R. E., Polinsky, R. J., Haines, J. L, Nee, L,
Watkins, P. C., Myers, R. H., Feldman, R. G., Pollen, D., Drachman, D., Growdon, J., Bruni, A., Foncin, J.-F., Salmon,
D., Frommelt, P., Amaducci, L, Sorbi, S., Piacentini, S., Stewart, G. D., Hobbs, W. J., Conneally, P.M., Gusella, J. F.
(1987): The genetic defect causing familial Alzheimer's disease maps on chromosome 21. Science 235, 885- 890
53 STPLAN (1987): Calculation for sample sizes and related problems (version 2.0,
Aug.1987). Department of Biomathematics. The University of Texas MDACC, Houston, USA
54 Teri, L, Rabins, P.,
Whitehouse, P., Berg, L, Reisberg, B., Sunder- land, T., Eicheiman, B., Phelbs, C. (1992): Management of behavior
disturbance in Azheimer disease: current knowledge and future directions. Alzheimer Dis. Assoc. Disord.
6, 77- 88
55 Terry, R. D., Gonatas, N. K., Weiss, M. (1964): Ultrastructural studies in
Alzheimer's presenile dementia. Am. J. Pathol. 44, 269-297
56 Wenstrup, D., Ehmann, W. D., Markesbery, W. R. (1990): Trace element imbalances in
isolated fractions of Alzheimer's disease brains. Brain Res. 533,125 -131
57 Whitehouse, P. J., Price, D. L, Struble, R. G., Clark, A. W., Coyle, J. T., De
Long, M. R. (1982): Alzheimer's disease and senile dementia: loss of neurons in the basal forebrain. Science 215, 1237 -
1239
58 Wolfgang, D., Chen, I., Wand, G. S. (1994): Effects of restraint stress on
components of adenylyI cyclase signal transduction in the rat hippocampus. Neuropsychopharmacology 11,187 -193
Univ. -Prof. Dr. Ulrich Kropiunigg
Universität Wien
Institut für Medizinische
Psychologie Severingasse 9 A-l090Wien
E-mail: ulrich.kropiunigg@meduniwien.ac.at
